转自39健康网儿童补钙,对于医生已是“老生常谈”,对于家长来说也是“耳熟能详”,似乎再也没有什么值得罗嗦的了。其实不然,科学在发展,人类的认识在深化,昨天的结论很可能已成“昔日黄花”,需要不断更新知识与观念,做到“与时俱进”,补钙就是这样的课题之一。 宝宝需要多少钙 时下有多少爸妈在为宝宝补钙奔忙呢?有个笑话是这样说的:一个花盆掉在大街上,砸伤了三个行人,两人手里攥着为宝宝购买的钙片,另一个人手里没有钙片,却攥着准备购买钙片的钱。笑话自然不可信,但补钙热的确方兴未艾,柳女士可谓典型,她信奉“宁滥勿缺”的观点,给宝贝女儿大补钙剂,致使不满周岁的柳柳已经尝遍了从“龙牡壮骨冲剂”到“1片顶5片”等新老钙产品的滋味,结果女儿经常腹泻,体重偏低,甚至出现了营养不良的迹象。儿科大夫提醒她:这都是补钙太多太滥,超过了儿童的生理需求惹下的祸。 补钙过多有些什么危害呢?除了柳柳遭遇的不幸外,还可能造成儿童血压偏低,日后患心脏病的风险上升;导致尿中钙浓度过高,容易形成尿路结石。另外,宝宝体内钙水平过高,可抑制肠道对锌、铁、铜等元素的吸收,引起多种微量元素缺乏症。 显然,了解宝宝各个年龄段的需钙量,做到心中有数,乃是柳女士一类家长的基本功之一。为此,笔者将儿童各个年龄段的生理需钙量介绍于后,希望爸妈们都能做个补钙的“明白人”。 TIPS *出生~6个月,每天400毫克。 *6~12个月,每天600毫克。 *1~5岁,每天800毫克。 *6~10岁,每天1200毫克。 *11~14岁,每天1200~1500毫克。 何时开始补钙 郭女士也是一个“补钙狂”,还在孕期中就咨询过不少母亲,讨教给宝宝补钙的“妙招巧法”,打从宝宝呱呱坠地就将钙粉推入上了营养单,期望喂养出一个精壮的小男子汉。结果与柳女士“殊途同归”:喂出了一个营养不良儿。她茫然了,不知该怎么办才好。 其实,郭女士所遭遇的是从何时起开始给宝宝补钙的问题。医学专家认为,给宝宝补钙要慎重,切忌过早,比如自宝宝出生就开始补钙,可使宝宝出现腹泻、消化吸收不良等情况,严重时导致营养不良发生。另外,过多摄入钙质,可使骨质过度钙化,机体骨骼过早成熟,造成个头矮小等恶果。 一般说来,如果母亲在孕期有腿抽筋、营养素摄入不全面等情况,或宝宝没有母乳喂养,并出现了营养不良,宜从生后2个月后开始补钙。如果宝宝生长发育良好,则宜暂缓,当出现了下述“蛛丝马迹”时再补不迟。 TIPS *不易入睡,更不易进入熟睡状态。 *入睡后多汗、啼哭、容易惊醒。 *白天常常烦躁,坐卧不安。 *出牙迟,或者牙齿排列参差不齐。 *学步迟。 *阵发性腹痛,但又查不出肠道寄生虫,也无消化不良、肠炎等肠道疾患存在。 *偏食或厌食。 *手指关节明显增大,指节瘦小无力。 *经常出现不明原因的抽搐症状。 *指甲灰白或有白痕。 补钙补到何时为止呢?如果是药补(如钙片),补到2岁左右就可以了。一来宝宝到了这个年龄段,户外活动增多,皮肤受阳光照射后合成的维生素D增多;二来已能吃各种各样的食物,钙和维生素D的来源得以扩展;三来生长速度较以前减慢,佝偻病的发病率大大减低,故不必再投用钙片、钙粉等药物钙剂了。但食补(即多安排富含钙质的食物,如牛奶、豆浆、绿叶蔬菜等)则要继续下去,持续终生。 夏季也要补钙 一般认为,一年四季中,冬春季节儿童最容易缺钙,奥妙在于气温低,户外活动少,宝宝机体皮肤难以接触日光,导致维生素D的合成减少,而维生素D又是钙质吸收、利用的促进剂,故冬春季节补钙势在必行,而夏天则无此必要了。曲女士就是持这种观点母亲中的一个,出乎意料的是夏季还未过完,她的小宝宝就出现了方头、后脑勺脱发、多汗等症状,儿科大夫告诉她:这些都是婴儿佝偻病的典型信号。 近年来的医学研究显示,曲女士们的观点已经过时,夏季与冬春季节一样成了儿童佝偻病的高发季节。症结有三: 其一,夏天虽然日照充分,但气温太高,甚至酷热难当,限制了宝宝到户外活动的机会,接受日照的几率下降,比冬季多不了好多,这样便导致日光荷尔蒙——维生素D的合成减少,致使钙的吸收率降低,造成体内缺钙。 其二,夏季炎热,体内的消化液分泌减少,宝宝的食欲普遍减低,吃入的维生素D和钙元素减少。 其三,夏天气候炎热,加上宝宝的代谢又较高,出汗多,致使钙元素随汗液大量流失。 上述三方面的因素加在一起,造成维生素D和钙元素“进少出多”,体内的储备下降而出现“亏损”,佝偻病不期而至也就顺理成章了。自然,及时补钙也就成为了夏令儿童保健中的一项重要举措。常吃钙片还是缺钙 一位林姓妈妈向笔者咨询:“大夫,我常给宝宝服钙片,可还是缺钙,怎么回事呢?” 常补钙而还是缺钙,问题很可能出在补钙方法不当上。据了解,有的爸妈将钙片捣碎与牛奶混在一起吃,或在喂奶前后给宝宝吃,致使奶中的蛋白与钙结合形成奶块,造成钙质无法被机体所吸收;还有的只给宝宝服钙片,不同时服用维生素D或晒太阳,影响了钙剂的吸收与利用;另外,菜肴过咸,钠盐摄入太多而将钙元素大量“排挤”出体外,同样补钙效果不好。 那么,正确的补钙方法如何呢?建议把握好四个环节: 一是食补必须选对食物。哪些食物堪当此任呢?不少爸妈青睐动物骨,比如排骨汤,其实是“一相情愿”。原来,排骨中的钙含量低,1斤排骨大约只有25毫克的钙质,加上骨头中的钙又难以溶解在汤中(汤中的钙仅相当于排骨的十分之一),而宝宝每天的钙需求量至少在400毫克以上,显然排骨汤难以如愿。比较起来,无论就钙的含量或者吸收率来看,奶类才是最佳来源,母乳最优,其次是配方奶,再后是鲜奶。以半岁内的小宝宝为例,只要每天食母乳或配方奶600~800毫升,便可满足身体发育对钙的需求。这也是科学家倡导母乳喂养的奥妙之一。除了奶类,鱼、蛋、豆类、绿叶蔬菜等值得推荐。 二是药补要抓好时机。如不可将钙剂与植物性食物或油脂类食物同吃,因为植物性食物如蔬菜大多含有草酸盐、碳酸盐、磷酸盐等盐类,可与钙质结合而妨碍钙的吸收;而油脂分解之后生成脂肪酸,同样可与钙结合而不易被肠道吸收。其次,为了避免奶汁干扰钙的吸收,最好将补钙安排在两次喂奶之间进行。 三是无论食补或是药补,都要设法促进钙的吸收。俗话说:一个朋友三个帮。钙也是这样,当它随食物吃进以后,尚需要多种因素来促进机体的吸收与利用,才能充分发挥作用。如维生素D、C等能促进钙的吸收,荤素平衡能提高钙的利用率(如豆腐炖鱼,谷类与豆类混食等)等。 四是减少钙流失。有些宝宝钙补了不少,也比较注重增加维生素D以及维生素C的摄取,结果仍然缺钙,那就得反思一下食物的搭配是否科学,很可能是某些不当的食物成分增加了钙的流失。 ·钙磷比例失衡。正常情况下,宝宝体内的钙、磷两种矿物元素的比例是2∶1,换句话说,钙是磷的2倍,如果宝宝的食谱恰恰是这个比例,那么钙的吸收利用率高。实际情况呢?由于爸妈大多迁就宝宝的口味,过多地摄入碳酸饮料、可乐、咖啡、汉堡包、比萨饼、小麦胚芽、炸薯条等食物,而这些食物都是磷的“富矿”,致使大量磷涌入体内,使钙与磷的比例高达1∶10以上,磷一旦多了,会把体内的钙“赶”出体外,导致缺钙。 ·补钙不补镁。钙与镁如同一对好搭档,当两者的比例为2∶1时,最利于钙的吸收与利用。遗憾的是家长往往注重补钙,却忘了补镁,导致体内镁元素不足,进而累及钙的吸收。镁在以下食物中较多,如坚果(杏仁、腰果和花生)、黄豆、瓜籽(向日葵籽、南瓜籽)、谷物(特别是黑麦、小米和大麦)、海产品(金枪鱼、鲭鱼、小虾、龙虾)等。 ·天天大鱼大肉。蛋白质摄入过量也可“排挤”钙。实验显示:每天摄入80克蛋白质,将导致37毫克的钙流失掉;若将每天的蛋白质摄取量提升到240克,即使额外补充1400毫克钙,也会导致137毫克钙的流失,表明额外补钙也不能阻止高蛋白所引起的钙流失。因此,天天给宝宝安排大鱼大肉,打破了食物的酸碱平衡,无论怎么补钙也是于事无补。 ·吃盐过多。最新研究发现,饮食中盐的摄入量是钙的排出量多与少的主要决定因素之一。也就是说,盐的摄入量越大,钙的吸收越差,尿中钙的排出量越多,减少盐的摄入等于补钙。大人如此,宝宝亦然。特别是小宝宝,对盐的敏感度较高,不可按照成人口味给盐。 钙锌不要同时补 平平几个月来不爱与小伙伴玩耍,沉默寡言,有时将报纸撕成屑片送往嘴里咀嚼。妈妈带他到医院查血,医生说钙、锌两种矿物元素含量都低于正常。吃报纸属于异食僻行为,是缺锌的典型症状之一。换言之,平平患上了营养不良,需要补充钙与锌。选用哪种制剂好呢?妈妈忽然想起电视里的一则广告——花一样的钱,补两种营养。嚯,一举两得,就买它了。 平平妈妈的做法妥当吗?答案是否定的。因为她盲目跟着广告跑,忽略了一个大问题,那就是宝宝的机体能否吸收。就钙与锌而言,如果混合一起服用,虽然锌不会干扰钙的吸收,但钙能降低锌的吸收,故两者同用实际上只发挥了补钙的作用,补锌的功能因遭受抑制而无法发挥出来。奥妙在于两者会互争受体,造成了受体配比不合理,因而一种吸收多而另一种吸收少。 正确做法是将两种矿物元素分开服用,比如早晚服用钙剂,中午则吃锌制剂,两者间隔至少3小时以上。
转自39健康网孩子如果有不快乐的童年,那最可能会是在6岁、12岁和16岁这三个阶段。 一位儿童心理专家指出,一般儿童会在这三个关键年龄面对巨大的压力,因为这都是他们刚入学或跃入另一个学习阶段的时期,
转自39健康网如今,随着经济生产的发展,社会物质供应极大丰富,人民生活水平大大提高,健康营养意识成为公众养生的主流,被寄托了未来希望的孩子们,更是被家长们养在“蜜罐子”里。“什么营养吃什么”,成为绝大
转载自芜湖市第一人民医院儿科潘嘉严中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组在1998年曾提出临床应用基因重组人生长激素的建议(中华儿科杂志,1997.37:234),在此基础上,2006年10月再次对矮
卫生部发布性早熟诊疗指南(试行) 一、定义 性早熟(precocious puberty)是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性(促性腺激素释放激素依赖性)性早熟和外周性(非促性腺激素释放激素依赖性)性早熟,以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟(central precocious puberty, CPP)具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)发动、成熟的程序性过程,直至生殖系统成熟;即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素(GnRH),激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素,从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平,故只有第二性征的早现,不具有完整的性发育程序性过程。马鞍山市人民医院儿科李伟 二、病因(一)中枢性性早熟1.中枢神经系统器质性病变,如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。2.由外周性性早熟转化而来。3.未能发现器质性病变的,称为特发性中枢性性早熟(idiopathic CPP, ICPP)。4.不完全性中枢性性早熟,是CPP的特殊类型,指患儿有第二性征的早现,其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动,但它的性征发育呈自限性;最常见的类型为单纯性乳房早发育,若发生于2岁内女孩,可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态,又称为“小青春期”。女孩以ICPP为多,占CPP的80%-90%以上;而男孩则相反,80%以上是器质性的。 (二)外周性性早熟1.按第二性征特征分类:早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟,与原性别相反时称为异性性早熟。2.常见病因分类2.1女孩 (1)同性性早熟(女孩的第二性征):见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 (2)异性性早熟(男性的第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。2.2男孩(1)同性性早熟(男性第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症(较常见)、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。(2)异性性早熟(女性第二性征):见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。三、临床表现和诊断依据(一)中枢性性早熟1.第二性征提前出现(符合定义的年龄),并按照正常发育程序进展,女孩:乳房发育,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩:睾丸和阴茎增大,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。2.有性腺发育依据,女孩按B超影像判断,男孩睾丸容积≥4 ml。3.发育过程中呈现身高增长突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨龄提前,但无诊断特异性。不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育,表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征,乳晕无着色,呈非进行性自限性病程,乳房多在数月后自然消退。(二)外周性性早熟1.第二性征提前出现(符合定义的年龄)。2.性征发育不按正常发育程序进展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、诊断流程和辅助检查(一)确定中枢性或外周性性早熟,除按临床特征初步判断外,需作以下辅助检查:1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义,如LH<0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动,LH>3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白(AFP)应当纳入基本筛查,是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。2.促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。(1)方法:以GnRH 2.5-3.0μg/kg (最大剂量100μg)皮下或静脉注射,于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素(FSH)水平。(2)判断:如用化学发光法测定,激发峰值LH>3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点,同时LH/FSH比值>0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值,达到以上标准也可诊断。如激发峰值以FSH升高为主,LH/FSH比值低下,结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期,后者需定期随访,必要时重复检查。3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml,并可见多个直径≥4 mm的卵泡,可认为卵巢已进入青春发育状态;子宫长度>3.4-4cm可认为已进入青春发育状态,可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。4.骨龄。是预测成年身高的重要依据,但对鉴别中枢和外周性无特异性。(二)病因学诊断1.中枢性性早熟病因诊断:确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查(重点检查鞍区),尤其是以下情况:(1)确诊为CPP的所有男孩。(2)6岁以下发病的女孩。(3)性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。2.外周性性早熟病因诊断:按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查,并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。五、治疗(一)中枢性性早熟治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。GnRH类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。1.以改善成年身高为目的的应用指征:(1)骨龄大于年龄2岁或以上,但需女孩骨龄≤11.5岁,男孩骨龄≤12.5岁者。(2)预测成年身高:女孩<150cm,男孩<160cm。(3)或以骨龄判断的身高SDS<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。(4)发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。2.不需治疗的指征:(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不显者。(2)骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程,故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估,调整治疗方案。3.GnRHa剂量:首剂80-100μg/kg,最大量3.75mg;其后每4周注射1次,体重≥30kg者,曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是,维持剂量应当个体化,根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水平和骨龄进展),男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效,产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度(如更接受肌肉或皮下注射)或当地产品供应情况。4.治疗监测和停药决定:治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况(阴毛进展不代表性腺受抑状况);首剂3-6个月末复查GnRH激发试验,LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇(E2)和子宫、卵巢B超;男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次,结合身高增长,预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因,调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血,或已有初潮者又见出血,但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年,具体疗程需个体化。一般建议在年龄11.0岁,或骨龄12.0岁时停药,可望达最大成年身高,开始治疗较早者(<6岁)成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数,仍有个体差异。单纯性乳房早发育多呈自限病程,一般不需药物治疗,但需强调定期随访,小部分患儿可能转化为中枢性性早熟,尤其在4岁以后起病者。5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显,小样本资料显示联合应用重组人生长激素(rhGH)可改善生长速率或成年身高,但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料,故不推荐常规联合应用,尤其女孩骨龄>12岁,男孩骨龄>14岁者。有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常,如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者,不需手术,仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。(二)外周性性早熟按不同病因分别处理,如各类肿瘤的手术治疗,先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。
转自北京协和医院内分泌科潘慧 暑期里营养状况、体育锻炼、阳光、睡眠等有利于长高的因素都能够得到充足的保障,所以对于儿童长高而言既是机遇又是挑战!若可以充分发挥潜能,开学时则会让老师同学们吓一跳!第一:早餐是个宝,一定要吃好。早餐提供的营养是最容易被身体吸收的,夜晚生长所消耗的能量也指望用它来补充。第二:宵夜是大敌,一定要放弃。第三:睡眠充足是关键,早睡早起长得高,不要熬夜看球打游戏。第四:选择适当运动,练就高挑身材,运动促进血液循环,增加新陈代谢,生长激素分泌增多,为钙的吸收利用创造有利条件。第五:养成站如松,行如风、坐如钟、卧如弓的好习惯,即使没长高,也要显得高。最后:保持愉悦心情,有利身体长高!还等什么,赶快进行暑期增高行动计划吧!
转自北京协和医院内分泌科潘慧 男女孩在青春期前身高每年增长约5厘米,进入青春期后,孩子们的生长速度将进入一个突跃的时期有很大的变化。 女孩在乳房开始发育时生长速度加快,身高增长最快是在乳房发育的一年左右,乳房发育从开始到完全成熟的平均时间为3年,通常女孩身高增长最快的年龄是在11~13岁,最快的那一年身高可增长7~9厘米,3年平均增高20。月经通常出现在快速生长后的18个月,平均年龄为13.25岁,最大范围为±1.5岁。10%的女孩月经初潮出现在12岁之前,10%出现在15岁之后,平均月经朝开始大约是在青春期发动之后的2年。当月经来潮后,则快速生长期即已过去,生长速度开始下降,预示着孩子们的生长接近完成。 而男孩的睾丸体积发育到10毫升时才开始迅速生长,睾丸增大到4毫升时通常认为是男孩青春期的开始,其他的第二性征如阴毛、腋毛随后相继出现。身高猛增出现在生殖器和阴毛发育的稍后阶段,胡须和体毛在青春后期出现。一般男孩青春期猛增开始的平均年龄为12.5岁,生长最快的平均年龄是14岁左右,共增长28厘米。通常胡须增长至需要剃须时表明已经进入青春发育后期,已接近最终身高。
(摘自中华儿科杂志第51卷第6期)目前可用rhGH治疗的导致身材矮小的疾病:生长激素缺乏症(growth hormone deficiency,GHD),慢性肾功能不全移植前(chronic renal insufficiency pretransplantation)、Turner综合征(Turner syndrome)、Prader-Willi综合征(Prader-Willi syndrome)、小于胎龄儿(small for gestational age)、特发性矮身材(idiopathic short stature,ISS)、短肠综合征、SHOX基因缺失、Noonan综合征(Noonan syndrome)等。国内儿科常见的可用rhGH治疗的内分泌遗传病主要为:一、生长激素缺乏症GHD是第一个被美国FDA批准可用rhGH治疗的疾病。因GHD的诊断缺乏金标准,在诊断过程中,应综合分析患儿生长发育指标及生化检测结果。GHD诊断依据:①身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第3百分位数(减1.88个标准差或两个标准差)以下;②年生长速率<7cm/年(3岁以下);<5cm/年(3岁~青春期前);<6cm/年(青春期);③均匀性矮小、面容幼稚;④智力发育正常;⑤骨龄落后于实际年龄;⑥两项GH药物激发试验GH峰值均<10ug/L;⑦血清胰岛素样生长因子1(IGF1)水平低于正常。GH药物激发试验是目前临床诊断GHD的重要依据。虽然因任何一种激发试验都有15%的假阳性率,必须在两项药物(作用机制不同的两种药物)激发试验结果都不正常时方能诊断GHD,但该试验仍有一定的局限性,难以作为GHD诊断的金标准。如:GH激发试验不能反映生理状态下的GH分泌情况;该试验重复性及准确性欠佳、影响因素多,激发药物、GH检测方法、性发育状态等均可影响GH激发试验的结果;而且GH激发试验中GH峰值的诊断阈值是人为设定的,峰值受年龄、性别、青春期发育以及激发药物等因素的影响。正常儿童和GHD儿童,特别是和部分性GHD患儿之间GH峰值存在重叠现象。GH-IGF1轴功能异常的患儿也可出现GH激发试验GH峰值>10ug/L。单纯根据GH激发试验结果诊断GHD,易造成误诊或漏诊。血清IGF1因无明显脉冲式分泌和昼夜规律,相对稳定,能较好地反映内源性GH分泌状态,因此一度被认为是GHD的筛查指标。但IGF1受性别、年龄、青春期、营养状态及遗传因素的影响,各实验室宜建立自己相应的正常参考值。IGF1水平降低,可考虑GHD可能,但IGF1水平正常也不能完全除外GHD。IGFBP3水平降低对3岁以下的GHD儿童诊断有帮助,但对3岁以上矮身材儿童无诊断意义。GHD诊断的过程中,还需评价下丘脑-垂体-其它内分泌轴功能。脑外伤和动脉瘤性蛛网膜下腔出血可导致暂时性生长激素缺乏,应12个月以后行生长激素分泌状态检测。对已确诊GHD的患儿,均需行垂体MRI,明确是否器质性GHD。二、特发性矮身材ISS是指身高低于同性别、同年龄、正常儿童平均身高的2个标准差;排除了GHD、小于胎龄儿、系统性疾病、其它内分泌性疾病、营养性疾病、染色体异常、骨骼发育不良、心理情感障碍等导致的矮身材。其实质是一组目前病因未明的导致身材矮小疾病的总称。60%~80%身高低于-2s的矮身材儿童符合ISS定义,且该定义包括体质性青春期发育迟缓、家族性矮身材等。因此,ISS是排他性诊断,在诊断过程中务必根据患者的病史、家族史、临床表现、体格检查、相关实验室检查等排出其他导致身材矮小的原因。目前诊断ISS的患者可能存在GH分泌量减少、SHOX基因缺陷、GH启动子功能障碍、GH分子异常、GH信号途径遗传缺陷等。随着基因分析技术的临床广泛应用,在ISS患儿中可能会发现更多GH-IGF1轴相关基因异常。ISS的治疗标准以生长学指标为主,目前尚无任何生化指标可以决定是否启动ISS治疗。ISS治疗的身高指征因不同国家/地区和临床参数而不同。美国等规定ISS的治疗标准:身高低于同性别、同年龄、正常健康人群平均身高-2.25s(<1.2百分位);生长激素研究学会、Lawson Wilkins儿科内分泌学会、欧洲内分泌学会推荐的标准为低于平均身高的-2~-3SDS,建议开始治疗年龄为5岁~青春期早期;国外大部分资料中ISS患者rhGH治疗的你说年龄在3~4岁以上。国内推荐用rhGH治疗的ISS患儿,应满足下列条件:①身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童平均身高-2s;②出生时身长、体重处于同胎龄儿的正常范围;③排除了系统性疾病、其他内分泌疾病、营养性疾病、染色体异常、骨骼发育不良、心理情感障碍等其他导致身材矮小的原因;④GH药物激发试验GH峰值≥10ug/L;⑤起始治疗的年龄为5岁。三、小于胎龄儿目前,国内外缺乏统一的小于胎龄儿的诊断标准。不同国家或地区的诊断标准有所不同。大多认为小于胎龄儿是指出生体重和(或)身长低于同胎龄正常参考值第10百分位的新生儿;或指出生体重低于同胎龄正常参考值-2个标准差或第3百分位的新生儿。国内普遍采用前者作为小于胎龄儿的诊断指标。FDA于2001年批准rhGH用于小于胎龄儿的治疗,但并非所有出生时诊断为小于胎龄儿的患儿均需应用rhGH治疗。大多数小于胎龄儿在出生6~12个月实现追赶生长。2~3岁时,90%的小于胎龄儿实现追赶生长。但早产小于胎龄儿可能要经过4年或4年以上身高才能达到正常范围。实现追赶生长包括两层含义:①身长和体重超过同年龄、同性别正常儿童的2s;②生长速率超过同年龄、同胎龄儿童的均值。反之,则称为追赶生长失败。关于小于胎龄儿患儿起始治疗的年龄,国内外专家并未取得一致意见。美国FDA推荐2岁小于胎龄儿未实现追赶生长者即可开始rhGH治疗。欧洲EMEA推荐4岁以上身高SDS<-2.5;生长速度低于同年龄均值;身高SDS低于遗传靶身高SDS的1SD可用rhGH治疗。国际儿科内分泌学会和GH研究学会推荐2~4岁小于胎龄儿无追赶生长,身高SDS<-2.5可考虑开始rhGH治疗;对于4岁以上未实现追赶生长,身高SDS为-2~-2.5的小于胎龄儿是否应用rhGH治疗尚未有统一共识,但大部分专家认为身高<-2.0SDS可考虑rhGH治疗。国内建议小于胎龄儿rhGH治疗指征:①出生体重和(或)身长低于同胎龄、同性别正常参考值第10百分位;②≥4岁身高仍低于同年龄、同性别正常儿童平均身高-2S。小于胎龄儿rhGH治疗前是否需要评价GH分泌状态尚存在争议。小于胎龄儿GH-IGF1轴功能表现不一,典型GHD较为少见,部分患儿可出现24hGH分泌率降低,IGF1及IGFBP3的水平较正常儿童及适于胎龄的矮身材儿童低。若小于胎龄儿生长速率持续下降,出现GH缺乏或垂体功能低下的表现时,则应评价GH-IFG1轴功能,必要时进行其他垂体内分泌轴功能评价。流行病学资料表明,小于胎龄儿成年后发生心血管疾病、代谢综合征、卒中等疾病的风险增加。rhGH治疗前,根据患儿的情况可考虑进行糖代谢功能检测,以排除合并糖代谢异常等。四、Turner综合征Turner综合征是临床常见的性染色体异常疾病,患病率为1/2000~1/2500活产女婴。患儿出生时即有身长/体重落后,2~3岁后生长显著缓慢,正常青春期年龄后生长落后更为明显。1.5岁时,50%的Turner综合征身高小于第5百分位数;3.5岁时,75%的Turner综合征身高小于第5百分位数,嵌合型的Turner综合征生长落后表现不一,但2岁时,仍有50%身高小于第5百分位数。成人Turner综合征的身高较正常人均值矮20cm左右,未经治疗的典型Turner综合征患儿最终成人身高约135~140cm。典型的Turner综合征的诊断依据有:①生长发育落后;②性腺发育不全③具有特殊的躯体特征,如:后发际低,面部多痣,颈蹼,肘外翻,乳距宽,盾形胸,第4、5掌骨短等④染色体核型分析提示X染色体完全缺失或结构异常。因生长落后可为Turner综合征患儿青春期前生长落后的女孩应常规行染色体核型分析,以排除Turner综合征。Turner综合征患儿生长落后的机制不明,GH-IGF1轴功能表现不一,患儿的GH激发试验结果可以正常,也可出现GH部分性缺乏,因此GH激发试验不需常规进行,但对于生长速率明显偏离Turner生长曲线的患儿,仍应注意下丘脑-垂体轴的功能检查。具有一定骨骼特征的Turner综合征患儿中SHOX基因缺陷相对常见,必要时可进行SHOX基因分析。一般认为在Turner综合征患儿的身高位于正常女性生长曲线的第5百分位数以下时,即应开始GH治疗,可早至2岁时开始。Turner综合征患儿染色体核型复杂多样,可表现为X单体、嵌合型、X染色体断臂或长臂缺失、X染色体长臂或短臂等臂、环状X染色体、标记染色体等。若临床高度疑诊Turner综合征,但外周血染色体核型分析未发现异常,则有必要进行皮肤成纤维细胞培养以排除嵌合体。近年通过分子遗传学研究发现,部分Turner综合征患儿体内可含有Y染色体或有来源于Y染色体的片段,具有该核型的患儿发生性腺恶性肿瘤的危险性增加30%,且发病风险随年龄增长而明显增加,生后10年性腺肿瘤的患病率为3%,15年为20%,25年为75%,其中2/3为性腺母细胞瘤,10%为更恶性的内胚窦瘤或胚胎癌,明确诊断后应尽早行双侧性腺预防性切除。具有该种核型的患儿rhGH治疗应非常慎重。五、Prader-Willi综合征Prader-Willi综合征多由于15q11-13父源型缺失、母源性单亲二倍体或sNRPN、NDN、MAGEL2、MKRN3等印记基因异常所引起的一种综合征。临床主要表现为:婴儿期喂养困难、肌张力低下,幼儿期生长落后,肥胖,智力发育障碍,低促性腺激素性腺功能减退。2000年FDA批准rhGH用于儿童Prader-Willi综合征的治疗。Prader-Willi综合征患儿生长落后的机制不明,部分患儿可出现GH缺乏,IGF1水平降低,24hGH分泌减少等。rhGH治疗前是否行GH激发尚存在争议,但治疗前应检测血清IGF1水平,以有助于评价治疗的依从性和敏感性。关于Prader-Willi综合征的起治年龄目前尚未统一,但普遍认为在肥胖发生前(通常2岁左右)开始rhGH治疗是有益的。rhGH治疗对改善Prader-Willi综合征患儿的生长发育、体成分、脂肪利用等多方面有显著效果。但在rhGH治疗的同时,仍应强调饮食控制、生活方式干预等综合治疗。Prader-Willi综合征患儿易发生扁桃体肥大、腺样体肥大、上气道梗阻,重度肥胖患儿可能并发严重的呼吸功能障碍而致死。在rhGH治疗前,尤应注意检查口咽部、监测呼吸睡眠等相关检查。rhGH治疗并没有增加患儿胰岛素抵抗的危险性,但特别肥胖或体重快速增加的患儿,发展成糖尿病的危险性增加。严重肥胖、未控制的糖尿病、未控制的严重阻塞性睡眠呼吸暂停、活动性肿瘤、活动性精神病禁用rhGH。六、Noonan综合征Noonan综合征是一种相对常见、多发先天畸形的综合征。国外患病率1/1000~1/2500活产婴,男女发病均等。主要临床表现为:生长落后、特殊的面部特征、骨骼畸形、先天性心脏病。80% Noonan综合征伴有先天性心脏病,以右心系统病变为主,如肺动脉狭窄、肥厚型心肌病等。患儿的染色体核型分析正常。目前已经报道的基因异常涉及PTPN11,KRAS,NRAS,SOS1,RAF1,BRAF,SHOC2等。Noonan综合征患儿出生时,身长和体重正常。生后出现发育迟缓,无青春期生长突增。Noonan综合征患儿GH-IGF1轴功能报道不一,37%~45%的患儿出现生长激素缺乏,也有患儿出现生长激素神经分泌功能障碍或生长激素分泌正常。IGF1水平通常较低,PTPN11突变的患儿水平更低。Noonan综合征生长落后机制不明,可能与SHP2负向调控GHR-JAK2-STAT5信号通路有关,也有研究认为PTPN11功能获得性突变可引起部分生长激素在受体后水平不敏感。有报道Noonan综合征患儿经rhGH治疗后出现心室肥大、肥厚型心肌病、心律失常等。因此,在rhGH治疗前及治疗过程中均应注意心脏彩超和心电图检查。七、其他此外,有临床资料显示中枢性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症,先天性甲状腺功能减低症患儿经原发病治疗后,出现持续生长落后、预测成人身高明显受损(男孩<160cm,女孩<150cm)的患者应用rhGH治疗可改善生长情况,但尚需更多询证医学依据,不作为常规推荐。